[별지 제1호서식]

벤처(문화산업)지원센터 입주 신청서

접수번호
업 체 명				사 업 자 등록번호
대 표 자	성 명					주민등록 번 호				000000-0******
	주 소
	연 락 처	사무실) 핸드폰) E-mail)
벤처기업 확인 여부	벤처기업 확인번호							벤처기업 확 인 일
	업 종							주생산품
선택사항	사용희망 면 적				입주희망 기 간				20 . . . ～ 20 . . . ※2년 이내
주요연구개발 프로젝트	프로젝트명						상품화 예정일
	연구개발 개요
목포시벤처(문화산업)지원센터 입주를 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대표) : (인) (재)전남정보문화산업진흥원장 귀하

[별지 제3호서식]

벤처(문화산업)지원센터 입주를 위한

사 업 계 획 서

작 성 일 :

기업체명 :

대 표 자                   (인)

귀하께서 제출한 본 사업계획서는 벤처(문화산업)지원센터 입주 또는 입주기간 연장 심사에 필요한 자료이므로 정확하고 객관적으로 작성하여야 하며  기재내용이 사실과 다를 때는 불이익을 받을 수 있습니다.

※ 첨부서류(신규 신청 시)

1. 벤처기업 확인서 1부(해당 업체)

2. 지방세 및 국세 완납증명 1부

3. 대표자 주민등록등본 또는 법인등기부등본 1부

4. 사업자등록증 사본 1부

5. 국가 또는 지방자치단체 벤처창업경진대회 입상확인서 1부(해당 업체-최근3개년)

Ⅰ. 기업 현황

1. 대표자(예비창업자) 인적사항

성 명							주민등록번호				000000-0******
주 소							연락처				사무실
											자 택
											휴대폰
											E-Mail
학 력	기 간		학 교 명				전 공				수학상태 (졸업,수료,중퇴)						비 고 (취득학위 등)
	～
	～
	～
인사, 재무, 생산, 판매, 관리 경력	근무기간			근 무 처													담당업무 (최종직위)
				근무처명				주요생산품					전화번호
	～
	～
	～
경영자 자금능력 (단위:백만원)	종 목	내 역				금 액				종 목				내 역				금 액
	주 택 기타부동산 현금․예금	자가,임차								주식․채권 기 타
경영자 자질 (자격증,상벌,연수,대외활동사항)
연구개발 및 사업화실적 등 사업능력	개발과제명 및 내용				근무처				개발기간			사업규모 (소요자금)				비고 (사업화현황 등)

※ 대표자가 수임인 경우이거나 대표자 외에 경영실권자가 있는 경우에는 별지로 추가 작성요망

2. 사업의 안전성등 기업체 현황

□ 개  요

(단위 : 백만원)

기 업 체 명			대 표 자
설 립 일 자			상시 근로자수	명
법인(주민)등록번호			사업자등록번호
소 재 지				전화번호	소유여부
본 사					자가,임차
사 업 장					자가,임차
					자가,임차
업 종			주 제 품
관계회사			자 본 금 (납입자본금)
공업소유권, 규격표시허가, 기술제휴 등
연혁및사업의수익 내용	년 월	주요내용(자본증감, 대표자변경, 상호변경 및 주요경영내용 변경 등)

※ 본사 및 사업장 약도 별치 첨부

□ (창업)경영진 및 주요주주 등 자금조달 현황

(단위 : 백만원)

구분	직 위	성 명	생년월일	대표자 관 계	최종학력 (전공․학위)	주요경력	소유주식 (금액)
경영진
주 주
합 계

※ 소유 주식은 법인기업에 한하여 작성

□ 대표자(예비창업자)의 경영철학 및 경영목표 등 의지 및 자질

※ 창업동기, 향후 회사발전계획, 인사/조직관리 및 거래처 선정중시 사항 등을 기술

□ 금융거래 현황(20   년    월     일 현재)

(단위 : 백만원)

대출기관	운전/시설	대출금액	대출금리	대출기한	담보제공 내용 등
합 계

※ 증빙서류 첨부

□ 재무상항

(단위 : 백만원)

구 분	직전전년도	직전년도	당해연도 실적 및 예상		차기년도	차차기 년 도
			(월 현재)	예 상
총 자 산
자기자본
고정부채
유동부채
총매출액
벤처기업 제품의 매출액
지급이자
법 인 세 차감전 이익
법 인 세
당기순이익

□ 연구개발 인력 및 시설현황(예비창업자의 경우는 확보계획)등 기술능력

연구개발조직
개 발 인 력	명
개 발 방 법
주요 연구시설
산업재산권 보 유 현 황	{특허 건, 실용신안 건, 프로그램 건, 기타( )}
연구개발실적	개발과제 및 내용	개발기간	사업규모 (소요자금)	비 고 (사업화현황등)

※ 연구개발조직은 연구개발 전담부서의 형태를 기술

※ 개발인력은 박사, 석사, 대졸, 고졸 등이 표시된 명단 첨부

※ 개발방법은 제품의 개발형태를 중심으로 기술

※ 산업재산권 보유현황 및 연구개발 실적은 증빙서류 첨부

□ 보유 생산시설현황 (확보계획 포함)

시 설 명	규 격	수 량	용 도

Ⅱ. 사업내용 및 추진계획

□ 제품(기술) 개발 현황 등 기술성

기술 및 제품명
개 발 기 간			개발비용		백만원		제품화여부		여, 부
개 발 방 법
권 리 구 분
권리자(발명자)	성명			생년월일				비고
	주소
기술(제품) 용도 및 기능
대체 또는 경쟁제품과의 차별성 (기술/기능상의 차이를 중심으로 기술하되 제품의 핵심기술과 보유여부 포함)
기술의 파급효과 (적용범위 및 응용성을 중심으로 기술하되 계획한 제품 포함)
기대효과 (매출증대,고용창출, 경영개선 효과 등)

※ 제품 및 기술이 2가지 이상일 경우에는 별지로 추가작성 및 증빙서류 첨부

※ 권리구분(특허, 실용신안 의장권, 신기술산업, 자체기술 개발 등) 표시 후 증빙서류 첨부

※ 제품화 실적은 건수 기재 후 증빙서류 첨부

□ 시장 현황 등 사업성

시장현황 및 특성 등 시장성 (단위 : 백만원)	-시장규모
	구 분	직전년도		당해년도	차기년도		차차기년도
	세계시장
	국내시장
	※작성근거(반드시 기재) -시장특성(향후 3년간 자료로 판단)
	구 분		국 내			국 외
	시장상태(독점/경쟁)
	안 전 성
	지 속 성
	성 장 성
주요 수요처 ( 년) (수주 또는 납품현황만을 기재)	수 요 처 명		수요처의 총수요규모			당사 수주(납품)
경쟁업체 현황 (업체명, 기술개발계획, 양산/증산계획 등)	-국내시장
	-국외시장

※ 시장특성은 유무, 고저 등으로 간략하게 표기

※ 제품 및 기술이 2가지 이상일 경우에는 별지로 추가작성

□ 향후 판매전략 및 판매계획 등 상품성

(단위 : 백만원)

판매전략
판매계획	제 품 명(상 품 명)	직전년도	당해년도	차기년도	차차기년도
	기타 제품
	계

※ 판매전략은 경쟁제품과의 비교 등을 통한 신청기술(제품)의 판매전략 위주로 기술

※ 판매계획은 현재 생산중이거나 계획중인 제품 중 신청기술(제품)을 포함한 주력 제품 위주로 기술

□ 추진계획(상세기술요망) 등 사업 전망성

향후 추진일정 계획
인력수급 계획
소요자금 및 조달계획
설비투자계획 (추가 설비명, 구입처, 규격, 금액등을 명시)

※ 별지 사용 가능

[별첨]개인정보 수집 동의서

개인(신용)정보 수집‧이용‧제공 동의서

(재)전남정보문화산업진흥원은 ｢목포벤처·문화산업지원센터｣ 입주신청과 관련하여 ｢개인정보보호법」제15조제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

○ 목포벤처·문화산업지원센터 운영사업과 관련한 선정평가 및 사업 운영·관리를 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

○ 필수항목

- 개인식별정보(성명, 생년월일, 연락처, 주소, E-mail)

□ 보유․이용기간

○ 위 개인(신용)정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

○ 단, 계약 종료일 후에는 향후 정부지원사업 신청 시의 이력관리만을 위하여 보유․이용되며 기간은 3년입니다.  (공공기록물 관리에 관한 법률 시행령)

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인(신용)정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 본사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 단, 동의하지 않으시는 경우 본 입주신청에 접수가 불가합니다.

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자

○ 관련지자체 : 목포벤처·문화산업지원센터 지원기관

□ 제공받는 자의 이용 목적

○ 목포벤처·문화산업지원센터 운영사업 관련 자료 활용, 정책자료 활용

□ 제공할 개인(신용)정보의 항목

○ 수집·이용에 동의한 정보 중 위탁업무 목적달성을 위해 필요한 정보에 한함

□ 제공받은 자의 개인(신용) 정보 보유․이용 기간

○ 위 개인(신용)정보는 제공된 날부터 3년간 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인(신용)정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부 시 본 입주신청에 접수가 불가합니다.

3. 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?

개인정보	필수항목 : 개인식별정보	( □동의함 □동의하지 않음 )

20  년    월    일

동의자  성명 :                     서명 또는 인