[붙임1] 입주신청서(중장년)

전남 중장년 기술창업센터 입주신청서
창업아이템명
업종 구분	□ 제조업	□ 지식서비스업
신 청 구 분	□ 예비창업자	□ 창업기업	창 업 (예 정) 일	년	월	일
□ 창업지원활동(멘토, 투자, 기타)
신청자현황	성 명		생년월일
소 속		휴대전화
이메일		유선전화
자 택 주 소
기업현황	기업명		주생산품
법인등록번호		사업자등록번호
전년도매출액	백만원	전년도수출액	백만불
전화번호		팩스
고용인원	사무직	명	기술직	명	기능직 등	명	합계	명
소재지		(우)[ - ]
준비사항	지적재산권	□ 유(특허/실용신안/상표/디자인) □ 무
창업아이템 관련 수상실적
대회명	수상내역	수상일자	시행기관
특 기 사 항	(창업 후 인․허가, 인증, 홍보 등 관련내용)
입주 내역	센터(센터)명
입주기간	년 월 일 ∼ 년 월 일 (총 개월)
입주희망기간	년 월 일 ∼ 년 월 일 (총 개월)
* 현재 예비창업자인 경우 입주일로부터 3개월 이내에 창업하여야 하며, 미창업 시 입주기간 중이라도 중도퇴거조치 될 수 있음 * 창업지원활동 희망자의 경우 최대 1년간 입주가 가능하며, 창업기업은 1년 입주 후 연장평가를 통하여 최대 2년까지 입주가 가능하며, 센터 입주기업은 타 센터로 이동 입주가 가능하나, 센터(1인창조기업 지원센터 포함)에 입주한 전체 기간이 최대 2년을 초과할 수 없음 『중장년 기술창업센터』에 입주하고자 본 신청서를 제출하며 작성한 신청서 내용에 허위 사실이 있을 경우 선정 취소 및 손해배상 등의 불이익 처분에 동의합니다. 20 년 월 일 (대표) 신청인 : (인) 첨부 : 1. 사업계획서 1부. 2. 대표자이력서 1부(자유양식). 3. 개인정보수집이용동의서 1부. 4. (기창업자일 시)사업자등록증명원 1부. 5. 각종 증명서류 각 1부. 끝. 주관기관의 장 귀하

(첨부) 사업계획서

창업아이템	명칭
	소개
기완료된 현황		□ 기술개발 구상중	□ 기술개발중	□ 기술도입
		□ 산업재산권(특허, 실용신안) 보유 또는 출원중
창업동기		- 창업을 하게 된 동기 및 창업목표를 기술
제품의 개요		- 제품개발기술, 제품의 용도‧사양‧주기능‧성능 등 설명
시장 및 파급효과		- 현재 및 향후 3년간의 시장규모, 시장전망, 향후 파급효과
입주 중 추진사항		- 입주 중 사업추진 내용
졸업 후 계획		- 졸업 후 향후 계획

※ 페이지 제한 없음

[붙임2] 이력서(양식)

이    력    서

□ 개인 신상
성명 *	한글*	(인)			생년월일*		. . . (만 세)		사 진 6개월 이내에 촬영한 탈모 상반신 사진(3.5Cm×4.5Cm)
	한자				생년월일*		-
주 소*
현 소 속*		기관 및 부서 : 직위 :
연 락 처*		자택		휴대전화 *				E-mail *
								@
병 역		군필여부				기타 사항
		최종계급

□ 학력․경력
구 분	내 용
학 력	년 월			학 교 명				학과성적
	.			고등학교(졸업,졸업예정)				-
	.			전문대학(졸업,졸업예정)
	.			대학교 대학(입학, 편입)
	.			대학교 대학(졸업,졸업예정)
	.			대학교 대학원(입학)
	.			( )학기(석사/졸업,졸예,수료,재학)
	.			대학교 대학원(입학)
주 요 경 력	근무기간			근무처		직 위		담당업무
	부터		까지
	. . .		. . .
	. . .		. . .
	. . .		. . .
□ 기술․자격
구 분		내 용
자격증		자격증명			취득일자		시행기관

□ 수상경력
수상일자	내용(훈격)	수여기관	수상경위

[붙임3] 개인정보 수집이용 제공 동의서(공통)

「2019년 1인 창조기업 지원센터·중장년 기술창업센터」

개인정보 수집이용 제공동의서

(재)전남정보문화산업진흥원은 「1인 창조기업 지원센터·중장년 기술창업센터」신규 입주기업 모집 관련하여 ｢개인정보보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

◦「1인 창조기업 지원센터·중장년 기술창업센터」신규 입주기업 모집과 관련한 증빙 및 제 3자 제공을 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

◦ 개인식별정보(성명, 주민등록번호, 전화번호, 휴대폰번호, e-mail 등)

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자

◦ 사업지원 및 전담기관 : 중소벤처기업부, 창업진흥원

□ 제공받는 자의 이용 목적

◦ 「1인 창조기업 비즈니스센터·중장년 기술창업센터」관련 및 정책자료 활용

□ 제공할 개인정보의 항목

◦ 수집·이용에 동의한 정보 중 업무 목적 달성을 위해 필요한 정보에 한함

□ 제공받은 자의 개인 정보 보유․이용 기간

◦ 위 개인정보는 제공된 날부터 5년간 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부 시 설문조사에 참여가 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?

개인정보	필수항목 : 개인식별정보	( □동의함 □동의하지 않음 )

2019년    월      일

동의자  성명 :                   (서명)