[첨부1]

전남 중장년 기술창업센터 입주신청서
창업아이템명
업종 구분	□ 제조업	□ 지식서비스업
신 청 구 분	□ 예비창업자	□ 창업기업	창 업 (예 정) 일	년	월	일
□ 창업지원활동(멘토, 투자, 기타)
신청자현황	성 명		생년월일
소 속		휴대전화
이메일		유선전화
자 택 주 소
기업현황	기업명		주생산품
법인등록번호		사업자등록번호
전년도매출액	백만원	전년도수출액	백만불
전화번호		팩스
고용인원	사무직	명	기술직	명	기능직 등	명	합계	명
소재지		(우)[ - ]
준비사항	지적재산권	□ 유(특허/실용신안/상표/디자인) □ 무
창업아이템 관련 수상실적
대회명	수상내역	수상일자	시행기관
특 기 사 항	(창업 후 인․허가, 인증, 홍보 등 관련내용)
입주 내역	센터(센터)명
입주기간	년 월 일 ∼ 년 월 일 (총 개월)
입주희망기간	년 월 일 ∼ 년 월 일 (총 개월)
* 현재 예비창업자인 경우 입주일로부터 3개월 이내에 창업하여야 하며, 미창업 시 입주기간 중이라도 중도퇴거조치 될 수 있음 * 창업지원활동 희망자의 경우 최대 1년간 입주가 가능하며, 창업기업은 1년 입주 후 연장평가를 통하여 최대 2년까지 입주가 가능하며, 센터 입주기업은 타 센터로 이동 입주가 가능하나, 센터(1인창조기업 지원센터 포함)에 입주한 전체 기간이 최대 2년을 초과할 수 없음 『중장년 기술창업센터』에 입주하고자 본 신청서를 제출하며 작성한 신청서 내용에 허위 사실이 있을 경우 선정 취소 및 손해배상 등의 불이익 처분에 동의합니다. 20 년 월 일 (대표) 신청인 : (인) 첨부 : 1. 사업계획서 1부. 2. 대표자이력서 1부. 3. 개인정보수집이용동의서 1부. 4. (기창업자일 시)사업자등록증 1부. 5. (기차업자일 시)법인사업자등록증 1부. 6. (예비창업자 시)건강보험 득실확인서 1부. 7. (해당시) 각종 가점증빙 1부. 주관기관의 장 귀하

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창업아이템	명칭
	소개
기완료된 현황		□ 기술개발 구상중	□ 기술개발중	□ 기술도입
		□ 산업재산권(특허, 실용신안) 보유 또는 출원중
창업동기		- 창업을 하게 된 동기 및 창업목표를 기술
제품의 개요		- 제품개발기술, 제품의 용도‧사양‧주기능‧성능 등 설명
시장 및 파급효과		- 현재 및 향후 3년간의 시장규모, 시장전망, 향후 파급효과
입주 중 추진사항		- 입주 중 사업추진 내용
졸업 후 계획		- 졸업 후 향후 계획

※ 페이지 제한 없음

[첨부2]

이    력    서

□ 개인 신상
성명 *	한글*	(인)			생년월일*		. . . (만 세)		사 진 6개월 이내에 촬영한 탈모 상반신 사진(3.5Cm×4.5Cm)
	한자
주 소*
현 소 속*		기관 및 부서 : 직위 :
연 락 처*		자택		휴대전화 *				E-mail *
								@
병 역		군필여부				기타 사항
		최종계급

□ 학력․경력
구 분	내 용
학 력	년 월			학 교 명				학과성적
	.			고등학교(졸업,졸업예정)				-
	.			전문대학(졸업,졸업예정)
	.			대학교 대학(입학, 편입)
	.			대학교 대학(졸업,졸업예정)
	.			대학교 대학원(입학)
	.			( )학기(석사/졸업,졸예,수료,재학)
	.			대학교 대학원(입학)
주 요 경 력	근무기간			근무처		직 위		담당업무
	부터		까지
	. . .		. . .
	. . .		. . .
	. . .		. . .
□ 기술․자격
구 분		내 용
자격증		자격증명			취득일자		시행기관

□ 수상경력
수상일자	내용(훈격)	수여기관	수상경위

[첨부3]

「2019년 중장년 기술창업센터」

개인정보 수집이용 제공동의서

(재)전남정보문화산업진흥원은 「중장년 기술창업센터」신규 입주기업 모집 관련하여

｢개인정보보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

◦「중장년 기술창업센터」신규 입주기업 모집과 관련한 증빙 및 제 3자 제공을 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

◦ 개인식별정보(성명, 주민등록번호, 전화번호, 휴대폰번호, e-mail 등)

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자

◦ 사업지원 및 전담기관 : 중소벤처기업부, 창업진흥원

□ 제공받는 자의 이용 목적

◦「중장년 기술창업센터」관련 및 정책자료 활용

□ 제공할 개인정보의 항목

◦ 수집·이용에 동의한 정보 중 업무 목적 달성을 위해 필요한 정보에 한함

□ 제공받은 자의 개인 정보 보유․이용 기간

◦ 위 개인정보는 제공된 날부터 5년간 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부 시 설문조사에 참여가 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?

개인정보	필수항목 : 개인식별정보	( □동의함 □동의하지 않음 )

2019년    월      일

동의자  성명 :                   (서명)